ارتباط سردرد با فشار خون،مشکلات قلبی عروقی و تومور غده آدرنال

ارتباط-سردرد-با-فشارخون

سردرد و فشار خون بالا


اگر چه افزایش فشارخون خفیف تا متوسط باعث سردرد نمی شود ولی افزایش فشار خون ناشی از مواردی همچون فئوکروموسایتوما، فشار خون بدخیم، پره اکلامپسی و اکلامپسی و پر فشاری واکنشی خون به عوامل خارجی باعث ایجاد سردرد می شود. سردرد ناشی از افزایش فشار خون معمولاً به صورت ضربان دار و دو طرفه در ناحیه پس سری است، ولی می تواند به صورت ژنرالیزه و یا ضرباندار در ناحیه فرونتال (به خصوص در کودکان) ظاهر شود. سردرد اغلب در هنگام صبح در حین بیدار شدن از خواب وجود دارد. در اینگونه موارد فشار خون دیاستولی معمولاً به 120 میلی مترجیوه و یا بالاتر رسیده است. پاسخ به فشار حاد، یک سردرد شدید و ناگهانی ناشی از افزایش فشار خون ناگهانی و سریع است.

این حالت معمولاً در زمانی رخ می دهد که یک بیمار که در حال استفاده از داروهای مهارکننده مونوآمینواکسیداز است و از شراب قرمز، پنیر و جگر مرغ استفاده کند که این مواد غذایی دارای مقادیر زیادی تیرامین هستند. همچنین مصرف داروهای مقلد سمپاتیک مانند سودوافدرین در این بیماران می تواند باعث ایجاد افزایش فشار خون حاد شود. استفاده از داروهای غیر مجاز با عملکرد سمپاتومیمتیک مثل کوکائین، متامفتامین و متیلن دی اکسی متأمفتامین (اکستازی) نیز می تواند سبب پر فشاری خون حاد (که گاهی منجر به استروک مغزی می شود) و باعث سردرد شود.

فشار خون بدخیم


انسفالوپاتی ناشی از فشار خون بالا یک سندرم حاد ناشی از افزایش شدید و ناگهانی فشار خون است. سرعت و میزان افزایش فشار خون مهمترین عامل ایجاد چنین حالتی می باشد. درمواردی که بیمار فشار خون مزمن داشته باشد، انسفالوپاتی ناشی از افزایش میزان فشار خون عارض نمی شود مگر اینکه فشار خون شخص به 250 روی 150 میلیمتر یا بیشتر برسد. در افراد با سابقه فشار خون طبیعی، با میزانی بسیار کمتر از افزایش فشار خون، این عارضه حادث می شود. علائم آن عبارتند از: سردرد، تهوع و استفراغ، تاری دید، اسکوتوم برق زننده و یا کاهش دید. گاهی اضطراب، بی قراری و سپس کاهش میزان سطح هوشیاری و گاهی تشنج نیز به وجود می آیند. ادم پاپی و علائم فوکال عصبی نیز ممکن است دیده شوند.

سردرد و مشکلات قلبی عروقی


کاروتیدینیا: درد گردنی است که همراه با حساسیت به لمس شریان کاروتید به خصوص در محل نزدیک دو شاخه شدن آن است. گاهی درد ناحیه صورت به تنهایی و یا به همراه درد گردن دیده می شود. علل کاروتیدینیا می تواند شامل اختلالات شریان کاروتید مثل دایسکشن، انسداد و یا تنگی، آنوریسم، دیس پلازی فیبروماسکولار، آرتریت تمپورال و یا پس از جراحی اندآرترکتومی باشد. در شروع حاد علائم، بایستی با سونوگرافی شریان کاروتید، ام آر آی، ام آر آ، و آنژیوگرافی و اندازه گیری سرعت رسوب گلبول های قرمز وجود این عارضه ها رد شوند. در موارد ایدیوپاتیک، در ام آر آی بیماران، جذب افزایش یافته غیر طبیعی ماده حاجب در اطراف شریان کاروتید (در غلاف کاروتید) دیده می شود.

کاروتیدینیای حاد مونوفازیک، که ممکن است علت ویروسی داشته باشد، به طور معمول در جوانان و یا بزرگسالان جوان رخ داده و به طور متوسط این درد تا 11 روز ادامه می یابد. در این بیماران بایستی ضایعات ساختاری شریان و آرتریت تمپورال با آزمایش های مناسب رد شوند. داروهای ضددرد و التهاب غیر استروئیدی مثل ایندومتاسین و یا یک دوره کوتاه مصرف کورتیکواستروئید ممکن است تسکین دهنده درد باشد. کاروتیدینیای مزمن یا عود کننده، در بزرگسالان رخ می دهد و دارای دردهای عود کننده ای است که به مدت چند دقیقه تا چند ساعت طول می کشد و به صورت دوره های روزانه یا هفتگی خود را نشان می دهد.

این حالت که ممکن است با میگرن ارتباط داشته باشد، می تواند با ایندومتاسین، دوره کوتاه مصرف کورتون، تریپتان ها و داروهای پیشگیری کننده میگرن بهبود یابد. تشخیص کاروتیدینیا با روش رد سایر علل است. بررسی توسط متخصص گوش و حلق و بینی برای رد علل غیر عفونی مثل تیروئیدیت و سندرم عقاب نیز کمک کننده است.

سردردهای آنژین


ایسکمی قلبی، ندرتاً می تواند سبب سردرد یک و یا دو طرفه شده که با فعالیت بدنی ایجاد شده و با استراحت بهبود می یابد. سردرد ممکن است به تنهایی و یا همراه با درد قفسه صدری حادث شود. مکانیسم درد ارجاعی قلب به سر نامشخص است. به طور کلی اتفاق نظر است که ایمپالس های درد آنژین از طریق اعصاب آوران و با طی عقده های سمپاتیک سرویکوتوراسیک و از طریق ریشه های T1 تا T5 ریشه های خلفی نخاع وارد نخاع شده و سبب درد معمول قلبی در ناحیه قفسه صدری و بخش داخلی بازوها می شود. آوران های واگ قلب، که در معدودی از بیماران وظیفه انتقال درد را به عهده دارند، مرتبط با تراکت سولایتاریوس در مغز می باشد. مسیر بالقوه ای که برای انتقال درد از قلب به سر وجود دارد بایستی احتمالاً از طریق آوران های مغزی- عروقی صورت گیرد.

سردرد و تومور غده آدرنال


فئوکروموسایتوما تومور نادری است که از سلول های کرومافین ناحیه مدولاری آدرنال منشأ می گیرد و نام آن از رنگی که در مقطع تومور دیده می شود سرچشمه می گیرد (phaios به زبان یونانی به معنای dusky است). در این تومور معمولاً نوراپی نفرین و اپی نفرین به نسبت 4 به 1 و یا بیشتر ترشح می کند. در 20-10 درصد موارد با اختلالات ژنتیکی مثل سندرم MEN، سندرم وون هیپل لینداو، نوروفیبروماتوز نوع 1، سندرم اسنورج وبر، توبروس اسکلروز و سندرم زولینگرالیسون همراه است. از 90-80 درصد موارد اسپورادیک بیماری، 10 درصد بدخیم، 10 درصد دو طرفه و 10 درصد در خارج از غده آدرنال است.

90 درصد از تومورهای اکسترآدرنال در داخل شکم که عمدتاً در عقده های سمپاتیک بین دیافراگم و قطب تحتانی کلیه ها (پارگانگلیوما)، در داخل مثانه (که در این صورت ادرار کردن باعث تحریک حملات می شوند) و در ارگان زوکرکاندل (در محل دو شاخه شدن آئورت) قرار دارند. مکان های خارج از شکم آن، در قفسه صدری (پریکارد، میوکارد و بخش خلفی یا میانی مدیاستن) و گردن (در محل جسم کاروتید، عصب واگ یا بولب ژگولار) می باشد.

علائم


شایع ترین علامت فئوکروموسایتوما، سردرد با شروع ناگهانی و سریع است که تا 92 درصد بیماران آن را ذکر می کنند. این سردرد در 70 درصد موارد کمتر از یک ساعت طول می کشد که دو طرفه، ضرباندار و شدید است و ممکن است در 50 درصد موارد همراه با تهوع باشد. بعضی بیماران حتی با فشار خون های بالایی در حدود 260 روی 110 میلیمتر جیوه هیچگونه سردردی ندارند. بیماری فشار خون بالا که در 50 درصد موارد به صورت حمله ای است و در 50 درصد موارد مداوم است، در 90 درصد بیماران مبتلا به فتوکروموسایتوما دیده می شود. افزایش فشار خون حمله ای گاهی به 300 روی 160 میلیمتر جیوه می رسد.

علائم و نشانه های تحریک آدنرژیک شایع هستند. از جمله آنها می توان تعریق، طپش قلب و تاکیکاردی همراه با تپش قلب را نام برد که هر کدام از این علائم در 70 درصد موارد دربیماران گزارش شده اند. اضطراب، گیجی، درد شکم، درد قفسه  صدری، کاهش وزن، عدم تحمل گرما، تهوع و استفراغ و رنگ پریدگی (با شیوع کمتری حالت گر گرفتگی)، سنکوپ و هایپوتانسیون ارتوستاتیک نیز ممکن است رخ دهد. بسیاری بیماران دچار حملاتی بین 60-15 دقیقه می شوند که می تواند از چندین بار در روز گرفته تا مواردی در واکنش به فعالیت فیزیکی، مصرف بعضی داروها و استرس های روحی، تغییر در وضعیت بدن و افزایش در فشار داخل شکم رخ دهند.

تشخیص


جهت تشخیص بیماری مطالعات متعدد آزمایشگاهی و تصویربرداری مورد نیاز است. جمع آوری ادرار 24 ساعته از نظر افزایش بعضی از مواد، دارای حساسیت های مختلف است. متانفرین و نورمتانفرین تا 98 درصد موراد، وانیل مندلیک اسید 70-60 درصد و کاتکول آمین توتال 79-60 درصد حساس هستند. ام آر آی از شکم، لگن، قفسه صدری و گردن تقریباً در 100 درصد موارد فئوکروموسایتوما را مشخص می کند. سی تی اسکن ممکن است برای تشخیص فئوکروموسایتومای آدرنال دارای حساسیت 95 درصد و ویژگی 65 درصدی باشد. اسکن رادیوایزوتوپ با متایدوبنزیل گوانیدین دارای حساسیت 88 درصد و ویژگی 99 درصدی است. موارد استفاده آن ارزیابی و تشخیص موارد خارج آدرنال، عود کننده و یا انواع فئوکروموسایتومای متاستاتیک است. همچنین در افرادی که یک توده خاموش آدرنال و سطح مرزی کاتکول آمین ها را دارند انجام این آزمایش کمک کننده است.

درمان


درمان فشار خون بالا در بیماران دچار فئوکروموسایتوما در ابتدا با شروع و سپس افزایش تدریجی و کند داروهای آلفا بلوکر (مثل پرازوسین، ترازوسین و فنوکسی بنزامین) و سپس اضافه کردن بتابلوکرها جهت کنترل ضربان قلب پس از بلوک کامل گیرنده های آلفا انجام می گیرد. داروهای ترکیبی مثل لابتالول گاهی می تواند کمک کننده باشد. در مواری که فشار خون بالا به داروهای خط اول درمان مقاوم باشد، می توان با احتیاط از داروهای وازودیلاتور مستقیم و بلوکه کننده های کانال کلسیم و مهار کننده های آنزیم تبدیل کننده ی آنژیوتانسین استفاده کرد. درمان جراحی (خروج تومور) به خصوص در موارد تومور خوش خیم، درمان قطعی بیماری است.

درمان سردرد خوشه‌ای با داروهای پیشگیری کننده‌ (دارو درمانی پیشگیرانه)

درمان-دارویی-سردرد-خوشه-ای

درمان دارویی پیشگیری کننده در درمان سردرد خوشه، دارای نقش اساسی است. این ها داروهایی هستند که حین دوره حملات به صورت روزانه در دوره عود بیماری سردرد خوشه ای ادواری و به صورت مداوم در سردرد خوشه ای مزمن مصرف می شوند. مؤثرترین داروهای مورد مصرف عبارتند از ارگوتامین، وراپامیل، کربنات لیتیوم، کورتیکو استروئیدها، متی سرژید، و والپورات. اثر درمان ایندومتاسین برای سردرد همی کرانیای حمله ای اختصاصی است. بلوکه کننده های آدرنرژیک و ضد افسردگی های سه حلقه ای ارزشی در درمان سردرد خوشه ای ندارند.

اصول درمان در پیشگیری سردرد خوشه ای


  • شروع داروها در ابتدای دوره خوشه
  • مصرف روزانه داروها تا بیمار به مدت حداقل 2 هفته بدون سردرد شده باشد
  • قطع تدریجی داروها تا پایان دوره درمانی و نه قطع ناگهانی داروها
  • شروع مجدد آن ها در ابتدای خوشه بعدی و خوشه جدید بیماری

عوارض مصرف داروها


بایستی عوارض مصرف داروها به هر بیمار توضیح داده شود. با این حال معدودی از حملات سردرد ممکن است در طول درمان پیشگیری رخ دهد، که در چنین حملاتی می توان از درمان های تسکین درد مثل اکسیژن و یا سوماتریپتان سود جست.

معیار انتخاب نوع درمان


معیار برای انتخاب نوعی درمان خاص برای درمان پیشگیرانه:

  • بر اساس پاسخگویی قبلی به داروهای یاد شده
  • عوارض جانبی داروها
  • وجود ممنوعیت مصرف بعضی از آنها
  • نوع سردرد خوشه ای (نوع ادواری یا نوع مزمن)
  • همی کرانیای حمله ای مزمن (CPH)
  •  سن بیمار
  • تکرار حملات
  • زمان حملات (شبانه یا روزانه)
  • طول مدت مورد انتظار خوشه

دارو‌ها


ممکن است جهت کنترل کافی سردرد، ترکیبی از 2 یا بیشتر داروها در بعضی از بیماران ضرورت داشته باشد. اگر بیماری را در بین حملات سردرد خوشه ای ویزیت کردیم و مشخص شد که حملات خوشه های قبلی وی، چند هفته یا چند ماه طول کشیده بوده است، احتمال این که سردرد او هنوز از نوع ادواری (Episodic) باشد بیشتر است. بنابراین در چنین بیماری درمان پیشگیرانه برای مدت محدود و در حین دوره سردرد تجویز می شود و لذا در چنین فردی رژیم درمانی دراز مدت و مداوم که مخصوص انواع مزمن سردرد خوشه ای مناسب نبوده و پیشنهاد نمی شود.

کورتیکواستروئیدها

اگر چه اطلاعات کمی از نحوه اثر بخشی این دسته داروها در سردرد خوشه ای وجود دارد، یک دوره کوتاه مدت مصرف آن ها، یکی از مؤثرترین روش های رسیدن به تسکین سریع حملات مکرر سردرد خوشه ای است. رژیم های درمانی متعددی مطرح شده و اثر بخشی آن ها اثبات شده است که تماماً به طور تجربی اند. زمانی که مطمئن شدیم که منع مصرفی برای آن ها وجود ندارد، نحوه درمان به شکل زیر انجام می شود: به مدت سه روز 60 میلی گرم به صورت دوز منفرد صبحگاهی و سپس هر سه روز 10 میلی گرم کاهش دوز دارو تا رسیدن به صفر در طی 18 روز. پردنیزولون به صورت دوز صبحگاهی مصرف می شود که ایجاد اختلالی در خواب بیمار نکند ولی با این حال بسیاری بیماران وقتی دوز بالای کورتیکواستروئید مصرف می کند، بی قرار و تحریک پذیر می شوند.

برای بعضی بیماران کاهش تدریجی مصرف کورتون برای حفظ بیمار از عود حملات کافی است و تا اتمام زمان دوره مصرف کورتون، دوره خوشه سردرد پایان می یابد. به طور شایعی در بیماران، با کاهش دوز پردنیزولون سردرد عود می کند. به منظور پیشگیری از عود حملات وقتی کورتون قطع می شود، درمان پیشگیرانه با ارگوتامین خوراکی یا وراپامیل در کنار کورتیکواستروئید پیشنهاد می شود. (این روش اجازه می دهد که اثر بخشی درمانی ورپامیل و ارگوتامین در زمان کاهش اثر کورتون به حد کافی رسیده باشد).

در بعضی بیماران، تکرار کاهش تدریجی داروی کورتون ممکن است نیاز شود چرا که علیرغم تمام اقدامات مقتضی سردرد عود می کند. حتی الامکان از تکرار مصرف دوره های کورتون بایستی پرهیز کرد. مصرف مکرر داروی کورتون، سبب افزایش وزن، احتباس مایعات، تحریک مخاط معده، افزایش قند خون و یا باعث عارشه طویل المدت دیگر یعنی استئونکروز می شود. برای چنین بیمارانی، درمان پیشگیرانه دیگری، پیشنهاد می گردد. کورتیکواستروئید، همچنین در انواع مزمن سردرد خوشه ای نیز کاربرد دارد، با این حال وقتی دوز دارو کاهش داده می شود، سردرد تمایل به عود مجدد خواهد داشت. اگر استروئیدها مؤثر به نظر می رسند، اثر بخشی آن ها پس از اولین دو دوز دارو مشخص می شود و به طور مشخص بهبود از روز سوم درمان دیده خواهد شد.

مکانیسم اثر کورتیکواستروئید در درمان سردرد خوشه ای از روی حدس و گمان است. سرکوب واکنش التهابیف شاید در ناحیه سینوس کاورنوس (واسکولیت وریدی) نقش احتمالی آن است. مکانیسم اثر احتمالی دیگر دارو کنترل انتقال عصبی سروتونرژیک سیستم عصبی مرکزی است. عوارض جانبی استروئید، مانع مصرف دراز مدت آن ها می شود. نکروز استخوان و مفاصل از موارد قابل توجه عوارض جانبی محسوب می گردد. به طور کلی بایستی کورتیکواستروئیدها در محدوده زمانی کوتاه، به منظور روشی جهت شکستن دوره سردرد خوشه ای در نوع ادواری و در موارد عودهای بسیار شدید در نوع مزمن آن مصرف شوند و لازم است از مصرف دراز مدت آن ها خودداری گردد.

ارگوتامین

استفاده از یک میلی گرم ارگوتامین تارتارات هر 12 ساعت اثر بسیار مفیدی در پیشگیری از سردرد دارد. شواهدی وجود ندارد که مصرف ارگوتامین در سردرد خوشه ای سبب سردردهای واکنشی  مشابه آنچه در سردرد میگرن رخ می دهد شود. ارگوتامین به خصوص در کنترل سردردهای شبانه در بیمارانی که از این نوع سردرد رنج می برند، مفید است (یک قرص موقع خواب مصرف شود). مصرف ارگوتامین در بیماری های عروق محیطی و بیماری های قلبی عروقی ممنوع است.

وراپامیل

وراپامیل داروی انتخابی پیشگیری در هر دو نوع سردرد خوشه ای ادواری و مزمن محسوب می شود. دوز مصرفی آن بین 120 تا 480 میلی گرم در دوزهای تقسیم شونده در روز می باشد ولی گاهی دوزهایی تا 1200 میلی گرم در سردرد خوشه ای مزمن نیز مصرف شده است. یبوست و احتباس مایعات از عوارض آن می باشند. وراپامیل را می توان به همراه ارگوتامین مصرف کرد که این ترکیب دارویی، درمان انتخابی در پیشگیری از سردرد خوشه ای ادواری محسوب می شود. قبل از شروع وراپامیل (که یک داروی کلسیم بلاکر است)، بایستی یک الکتروکاردیوگرام انجام شود که هر گونه نقص هدایتی نهفته قلبی احتمالی مشخص شود. ادم انتهاها و یبوست شدید از عوارض بالقوه این دارو محسوب می شوند.

متی سرژید

یک درمان پیشگیرانه مفید محسوب می شود. این درمان در افراد جوان تر دچار سردرد خوشه ای انتخاب بهتری است. در افراد مسن تر که بالقوه دچار آترواسکلروز قلبی هستند، این دارو بایستی با احتیاط بیشتری مصرف شود. متی سرژید دارای عوارض شامل کرامپ و دردهای عضلانی، احتباس مایعات و واکنش فیبروتیک (رتروپریتونئال)، پلورال، ریوی و دریچه های قلبی) است. بدلیل این که دوره سردرد خوشه ای ادواری معمولاً کمتر از 4 ماه است، مصرف این دارو در طول دوره کاملاً قابل قبول می باشد. با این حال در سردرد خوشه ای مزمن، متی سرژید بایستی با احتیاط مصرف شود، با این دیدگاه، که باید دوره هایی از استراحت دارویی بین دوره های درمانی در نظر گرفته شود، اگر بیمار نیاز به مصرف مکرر دارو داردف 6 ماه درمان و سپس 2 ماه استراحت دارویی ضروری و اساسی است. بررسی هایی شامل گرافی قفسه صدری اکوکاردیوگرافی و IVP دوره ای پیشنهاد م شود که هر گونه واکنش فیبروتیک مورد بررسی قرار گیرد.

دی هیدرو ارگوتامین وریدی

اگر ترکیبات متفاوتی از کورتون، ارگوتامین، وراپامیل و متی سرژید، سبب بهبودی کامل دوره خوشه نشده، یک دوره 4-3 روزه دی هیدروارگوتامین وریدی (5/0 میلی لیتر هر 6 ساعت) در شکستن چرخه درد مفید واقع می شود.

کربنات لیتیوم

این دارو اکثراً در درمان پیشگیرانه در سردرد خوشه ای مزمن مورد استفاده قرار می گیرد، اگر چه بر روی سردردهای خوشه ای ادواری نیز مؤثر است. لیتیوم یک داروی تثبیت کننده خلق محسوب می شود و مکانیسم اثر سودمند این دارو بر روی سردرد خوشه ای مزمن به خوبی معلوم نشده است. لیتیوم باعث تثبیت و تسهیل انتقال نورونی سروتونرژیک در سیستم عصبی مرکزی می شود. دوز معمول مصرفی لیتیوم معادل 900 – 600 میلی گرم در روز است و سطح سرمی آن بایستی در عرض هفته اول و به طور دوره ای کنترل شود. سطح سرمی مطلوب برای اثر بخشی درمانی بین 8/0 – 4/0 میلی اکی والان در لیتر است که مقادیری است پایین تر از آنچه که در کنترل بیماری سایکوز دوقطبی مورد استفاده قرار می گیرد.

برای کسانی که درمان لیتیوم شروع می شود، اگر پاسخ دهنده به درمان باشند، در عرض هفته اول، به طور برجسته ای تسکین درد را مشاهده می کنیم. بیماران دچار سردرد خوشه ای مزمن، بیشتر از انواع ادواری سردرد خوشه ای، به این دارو پاسخ می دهند. حدود 20 درصد بیماران سردرد خوشه ای مزمن، حین درمان با لیتیوم تبدیل به نوع ادواری می شوند وبسیاری از بیماران ممکن است جهت کنترل درد نیاز به درمان های اضافه تر، ارگوتامین یا وراپامیل علاوه بر لیتیوم داشته باشند.

با گذشت ماه ها از درمان، اثر بخشی لیتیوم رو به افول می رود و بعضی بیماران نسبت به درمان با لیتیوم دچار مقاومت می شوند. لیتیوم باعث پیشگیری از سردردهای خوشه ای ناشی از الکل نمی شود. بایستی عوارض دارویی لیتیوم را دقیقاً تحت نظر داشت. اگر سطح سطمی دارو به حد توکسیک برسد، عوارض نوروتوکسیک آن مثل لرزش، خواب آلودگی، تکلم درهم، تاری دید، کنفوزیون، نیستاگموس، عدم تعادل، علائم اکستراپیرامیدال، ممکن است رخ دهد. مصرف همزمان دیورتیک های دفع کننده سدیم ممنوع است چرا که باعث افزایش سطح سرمی لیتیوم و نوروتوکسیسیتی می شود.

اثرات دراز مدت دارو مثل کم کاری تیروئید، و عوارض کلیوی را بایستی در بیماران دچار سردرد خوشه ای مزمن که مصرف دراز مدت لیتیوم دارند مد نظر داشت. لکوسیتوز پلی مورفونوکلئر که یک واکنش شایع به مصرف لیتیوم است، اغلب اشتباهاً به عنوان یک عفونت نهفته تلقی می شود.

والپورات سدیم

والپورات سدیم، 2000- 600 میلی گرم روزانه در دوزهای منقسم، به عنوان یک عامل مؤثر در کاهش تکرار حملات سردرد خوشه ای تلقی می شود. والپورات نسبتاً به خوبی تحمل می شود. لتارژی، لرزش، افزایش وزن و ریزش مو بعضی از عوارض شایع آن محسوب می گردند. سطح خونی آن باید بین 100-50 میکروگرم در میلی لیتر حفظ شود و بایستی ارزیابی سطح سرمی دارو و نیز آنزیم های کبدی به صورت دوره ای انجام گردد. در افرادی با سابقه بیماری های کبدی، نبایستی والپورات سدیم تجویز شود. مصرف وریدی سدیم والپورات که اخیراً در کنترل حملات میگرن مؤثر بوده است، ممکن است در سردرد خوشه ای نیز ارزشمند باشد.

توپیرامات

توپیرامات نیز ممکن است جهت درمان سردرد خوشه ای مؤثر باشد. در مطالعه ای اثرات سودمند این دارو را در خاتمه یا کاهش دادن حملات هر دو نوع سردرد خوش های (ادواری و مزمن) با مصرف دوز متوسط 100 میلی گرم روزانه (بین 200-25 میلی گرم) نشان داده اند. درمان بایستی با 25 میلی گرم روزانه شروع شود و سپس میزان آن را 25 میلی گرم هر سه تا 7 روز به صورت تدریجی افزایش داد تا به دوز مؤثر (تا حداکثر 200 میلی گرم روزانه) برسد.

مصرف موضعی کاپسایسین

حدس زده می شود که درمان سردرد خوشه ای با کاپسایسین موضعی سبب حساسیت زدایی اعصاب حسی از طریق تخلیه پایانه های عصبی از ماده P می شوند. در مطالعه ای تجویز کرم 025/0 درصد داخل بینی این دارو به وسیله اپلیکاتور سر پنبه ای در محل 5/0 اینچ بالاتر از ورودی سوراخ بینی در سمت درد خوشه ای دوبار در روز به مدت 7 روز در بیمارانی که تحت درمان فعال پیشگیرانه سردرد خوشه ای بودند، سبب کاهش شدت و تعداد حملات سردرد شده است. از تماس این دارو به داخل چشم بایستی پرهیز شود. عارضه سوزش محل تماس دارو در مخاط بینی، عارضه نامطبوع مصرف آن است. قبل این که این روش درمانی برای مصرف معمول بیماران پیشنهاد شود، مطالعات بیشتری مورد نیاز است.

سیواماید

بنابر گزارشات، سیواماسید داخلی بینی که یک فرآورده کاپسایسین می باشد دارای اثرات خفیفی در پیشگیری از حملات سردرد حمله ای بوده است. این دارو نسبت به کاپسایسین اثرات محرک کمتری بر روی مخاط بینی داشته است.

کلونیدین ترانس درمال

بعضی از موارد بالینی و دارویی مؤید کاهش میزان فعالیت نورآدرنرژیک در سردرد خوشه ای در حین دوره های فعال و بهبودی بیماری است. در عین حال نوسانات شدید و تند سیستم سمپاتیک ممکن است باعث تحریک حملات سردرد خوشه ای شود. کلونیدین که یک آگونیست α2 آدرنرژیک پره سیناپتیک است، تنظیم کننده میزان فعالیت سمپاتیک در سیستم عصبی مرکزی می باشد. لذا مصرف مداوم دوز پایین کلونیدین ممکن است در فاز فعال بیماری سردرد خوشه ای مؤثر و مفید وقاع شده که نقش آن ممانعت از تغییرات و نوسانات میزان فعالیت آدرنرژیک است. در یک مطالعه انجام شده کلونیدین ترانس درمال در کنترل و پیشگیری از حملات سردرد خوشه ای مؤثر بوده است. اثربخشی آن از طریق مهار سمپاتیک مرکزی است و باعث کاهش و یا حذف نوسانات آزادسازی نورآدرنالین بوده که این نوسانات می تواند سبب ایجاد حملات سردرد شود.

ایندومتاسین

ایندومتاسین در سردرد خوشه ای دارای اثر برجسته ای نیست. با این حال ایندومتاسین به طور برجسته ای در سردرد همی کرانیال حمله ای مزمن (CPH) مفی- د واقع می شود و این اثرات مفید در عرض 48 ساعت خود را نشان می دهد. ایندومتاسین یک مهارکننده پروستاگلاندین قوی بوده و گردش خون مغزی را کاهش می دهد. از دیگر انواع سندرمهای سردرد پاسخ دهنده به ایندومتاسین می توان از همی کرانیای مداوم، سردرد فعالیتی خوش خیم، سردرد خوش خیم ناشی از سرفه، سردرد ایدیوپاتیک تیر کشنده و سردردهای همراه با فعالیت جنسی نام برد.

ارجحیت در درمان پیشگیری کننده


در سردرد خوشه ای ادواری، ارگوتامین یک میلی گرم دو بار در روز انتخاب اول، و پس از آن وراپامیل 480- 360 میلی گرم در روز داروهای انتخابی هستند. در موارد مقاومتر بیماری، ترکیبی از ارگوتامین و وراپامیل پیشنهاد می شود. متی سرژید دو میلی گرم سه تا چهار بار در روز یک درمان مؤثر جایگزین به خصوص در افراد جوانتر است. کورتیکواستروئید ممکن است برای دوره هایی کوتاه برای شکستن زنجیره درد و یا برای درمان عودهای شدید به کار رود. در سردرد خوشه ای مزمن، مصرف همزمان وراپامیل و لیتیوم ارجح است. در موارد مقاوم تر سردرد خوشه ای مزمن، درمان سه تایی با استفاده از ارگوتامین، وراپامیل و لیتیوم یا استفاده از متی سرژید، وراپامیل و لیتیوم می تواند در نظر گرفته شود. جهت مصرف والپورات سدیم در سردرد خوشه ای مزمن شواهد ضعیفی وجود دارد. به همین دلیل سدیم والپورات در اولویت های بعدی درمان قرار می گیرد. سطح سرمی لیتیوم و سدیم والپورات بایستی به طور دقیق در بیماران تحت کنترل باشد.

تزریق و بلوک‌های عصبی

در گزارشاتی تزریق 120 میلی گرم متیل پردنیزولون همراه با لیدوکائین داخل عصب اکسی پیتال بزرگ در سمت سردرد، سبب تسکین درد بین 5 تا 73 روز شده است. این روش درمانی راهی موقت جهت خلاصی از درد محسوب می شود. مکانیسم این روش درمانی احتمالاً کاهش ارسال اطلاعات حسی از طریق C2 و تنه (تراکت) نخاعی و هسته تریژمو است که در اثر بلوک عصب اکسی پیتال ایجاد و باعث کاهش سردرد خوشه ای می شود. بلوک عقده اسفنوپالاتن توسط کوکائین یا لیدوکائین نیز روشی موقت جهت تسکین درد محسوب می شود که دارای اثر بخشی چند روزه می باشد ولی احتمال عود سردرد در این روش زیاد است.

سردرد خوشه ای (کلاستر) چیست: علائم و روش‌های تشخیص آن

سردرد-خوشه-ای

سردرد خوشه‌ای (کلاستر) از نظر بالینی سردردی به همراه تظاهرات برجسته اتونومیک (پاراسمپاتیک کرانیال) هستند. از نظر تجربی و در تصویر برداریهای عملکردی (فونکسیونل) مغز انسان، مشخص شده است که این سندرم ها باعث فعال شدن رفلکس طبیعی تریژمینال- اتونومیک شده که همراه با آن علائم اختلال عملکرد سیستم سمپاتیک کرانیال به طور ثانویه ظاهر می شود. سردرد خوشه ای یکی از شدیدترین شکل های سردرد است که مثالی برجسته از یک سردرد دوره ای بوده و از سایر انواع سردردها متمایز می باشد. اصطلاح سردرد خوشه ای مشخصه دوره ای بودن بعنوان یک تظاهر برجسته از این اختلال است.

اصطلاحات به کار برده شده در توصیف سردرد خوشه‌ای ( سردرد کلاستر) عبارتند از:

  • حمله: به معنی هر حمله سردرد خوشه ای
  • دوره خوشه: دوره هایی که در حین آن بیمار حملات مکرر را تجربه می کند.
  • دوره بهبودی: دوره فارغ شدن از حملات سردرد
  • دوره کوچک حملات: دوره های حملات که کمتر از 7 روز طول بکشد.

سردرد خوشه ای چیست؟


سردرد خوشه ای شامل حملات شدید و منحصراً یک طرفه که از نواحی حدقه چشم، بالای حدقه چشم، گیجگاهی، و یا در ترکیبی از مناطق فوق رخ داده و بین 15 تا 180 دقیقه طول می کشد و از یک بار، یک روز در میان تا 8 بار در روز تکرار می شود. حملات سردرد خوشه ای که همیشه یک طرفه است، همراه با یک یا چند علامت دیگر مشاهده می شود که از جمله آن ها می توان به قرمزی ملحتحمه چشم، اشک ریزش، احتقان بینی، آبریزش بینی، تعریق ناحیه پیشانی و صورت، میوز چشم، افتادگی پلک، ادم و تورم پلک اشاره کرد. اکثر بیماران حین هر حمله، دچار بی قراری و نا آرامی می شوند.

علائم و تشخیص


معیارهای تشخیصی

حین هر دوره خوشه، ممکن است بعضی از حملات بسیار شدید و بعضی دیگر دارای شدت کمتر باشند. طول مدت هر حمله نیز متفاوت است. بعضی کوتاه و بعضی طولانی ترند. ممکن است حملات در دوره ای از زمان حین خوشه به خصوص در ابتدا و انتهای خوشه، کمتر تکرار شود. سردردهای خوشه ای دوره ای با دوره های خوشه بین 7 روز تا یک سال همراه با دوره های بهبودی بیشتر از 14 روز تا چند ماه یا چند سال و مواردی اندک از خوشه کوچک مشخص می شود. سردرد خوشه ای مزمن عبارت است از فقدان دوره بهبودی برای یکسال و یا وجود دوره بهبودی کمتر از 14 روز، افزایش تکرار حملات و مقاومت نسبی به دراو درمانی.

تظاهرات بالینی

سردرد خوشه ای غالباً بیماری آقایان است (نسبت مردم به زن حدود 9 به 1 است) و فراوانی نسبی آن حدود 4/0- 1/0 درصد افراد در جامعه را شامل می گردد. معمولاً در سنین 40-20 سالگی شروع می شود، اگرچه مواردی با شروع در خارج از این محدوده سنی نیز گزارش شده اند. الگوی بی مانند سردرد، دوره ای بودن آن، و تظاهرات اتونومیک آن سردرد خوشه ای را از سایر انواع سردرد ها تمیز می دهد.

الگوی درد در سردرد خوشه ای

در این نوع سردرد، درد به طور سریعی شروع شده و در عرض 15-10 دقیقه به اوج شدت خود می رسد، و عمدتاً بین 45-30 دقیقه طول می کشد. همانطور که در معیارهای انجمن بین المللی سردرد آمده است، محدوده ی دوره درد می تواند بین 180-15 دقیقه باشد. درد ممکن است برای یک ساعت یا بیشتر شدید باقی بماند و سپس پس از یک دوره از اوج های نوسان دار بلافاصله آرام شده و بیمار را خسته کرده و از توان بیاندازد. سردرد تقریباً همیشه یکطرفه است. شایع ترین محل های درد به ترتیب شیوع نواحی اوربیتال، رترواوربیتال، تمپورال، سوپرا اوربیتال و اینفرا اوربیتال هستند. موارد نادری از این نوع سردرد در محدوده ای خارج از محدوده عصب گیری تریژمینیال رخ می دهد. محدوده تکرار حملات سردرد از یک حمله در هفته تا هشت یا بیشتر حمله در روز می باشد. در هر دوره خوشه، درد در یک سمت باقی می ماند و ممکن است در همان سمت برای سال ها باقی بماند. با احتمال کم، در خوشه بعدی، ممکن است سردرد به سمت مقابل جابجا شود و به طور بسیار نادرتری ممکن است سمت درد در طول دوره های خوشه و یا حتی از یک سردرد تا سردرد بعدی به صورت متناوب جابجا شود. شدت درد وحشتناک است و معمولاً به صورت دردی سوراخ کننده یا پاره شونده توصیف شود. توصیف هایی مانند کشیده شدن چشم به بیرون یا میله داغ در داخل چشم از زبان بیماران شنیده می شود. این نوع سردرد به طور مشخصی از سردردهای مبهم و ضربان دار میگرن متمایز است.

تناوب سردرد

در این نوع سردرد، بیماران به صورت منظم ساعتی دچار حملات می شوند، پدیده ای که حدس زده می شود ناشی از اختلال عملکرد ساعت بیولوژیک هیپوتالاموس باشد. در تصویر برداری های اخیر مشخص شده که در حملات حاد، فعال شدن بخش خلفی ماده خاکستری هیپوتالاموس رخ می دهد. شروع حمله کمی پس از شروع خواب شایع است و حداقل در بعضی بیماران شروع درد مطابقت با شروع مرحله REM خواب دارد. حملات شبانه همچنین در مرحله non-REM خواب نیز رخ می دهند. آپنه خواب و عدم اشباع اکسیژن می تواند به عنوان محرکی برای حملات سردرد خوشه ای باشد. گاهی مواقع، سه تا چهار حمله در حین شب رخ داده که باعث محرومیت از خواب بیمار می شود، این عامل خود باعث حملات مکرر چرت زدن در حین روز خواهد شد و این امر نیز اغلب حملات سردرد شدید را باعث می شود. دوره های سردرد می تواند در زمان های خاص سالیانه نیز تکرار شود.

علائم اتونومیک

به علت افزایش فعالیت پاراسمپاتیک، افزایش اشک ریزش یک طرفه، قرمزی ملتحمه چشم، و احتقان بینی و یا آب ریزش بینی به طور معمول در حین حمله دیده می شود. تضعیف نسبی سیستم سمپاتیک باعث افتادگی پلک و میوز شدن چشم می شود. گرگرفتگی صورت یا رنگ پریدگی، حساسیت پوست اسکالپ و صورت، دردناکی شریان کاروتید همان سمت در لمس، کندی ضربان قلب (برادیکاردی) نیز از علائم شایع بیماری است. بعضی از این تظاهرات در بیماران دچار نوع مزمن بیماری و سایر بیماری ها مثل دایسکشن کاروتید نیز رخ می دهد. ولی نهایتاً الگوی زمانی این علائم، در بیماری سردرد خوشه ای اختصاصی است.

رفتار بیمار حین حملات سردرد خوشه ای

حین حمله سردرد خوشه ای، بیمار حس بی قراری و ناآرامی دارد. بعضی بیماران مرتب راه می روند و یا در وضعیت نشسته قرار می گیرند تا به حالتی از بیشترین تسکین درد برسند. بیمار دراز کشیدن بر روی سطح صاف را به هیچ عنوان ترجیح نمی دهد چرا که این حالت باعث تشدید سردرد می شود واین امر متمایز کننده آن از سردرد میگرن است که بیمار میگرنی حین حمله سردرد ترجیح می دهد در یک اتاق ساکت و تاریک استراحت کند. در بیمار دچار سردرد خوشه ایف ممکن است رفتارهای غیر منطقی و ناهنجار مثل ناله کردن، گریه کردن یا جیغ زدن مشاهده شود و ممکن است خطر خودکشی وجود داشته باشد. بعضی بیماران گاهی درجاتی از تسکین درد را در فعالیت های فیزیکی می بینند و به عنوان مثال درجا می دوند. مبتلایان ممکن است با دست روی چشم و یا ناحیه‌ی گیجگاهی را فشار دهند و یا یک یخ یا وسیله گرم روی این محل ها قرار می دهند. بسیاری از بیماران ترجیح می دهند تنها باشند و یا حتی در هوای سرد به محیط بیرون بروند. پس از حملات بیمار بسیار خسته و درمانده می شود. ترس از حملات آتی که در ابتدای خواب رخ می دهد، گاهی باعث می شود که بیمار ترجیح دهد زمانی طولانی بیدار باقی بماند. این کار بیهود سبب شروع سریع مرحله REM در ابتدای خواب فرد شده و منجر به حمله مجدد سردرد در عرض چند دقیقه پس از شروع خواب می شود.

بر انگیخته شدن حملات سردرد

در حالیکه فرد در دوره فعال سردرد خوشه ای باشد، الکل به طور شایعی باعث حمله سردرد می شود. در بیماران حین دوره بهبودی، الکل به ندرت زمینه ساز سردرد در این دوره بدون درد می شود. بسیاری افراد با شروع دوره خوشه سردرد، بلافاصله مصرف الکل خود را قطع می کنند. بعضی افراد الکل را در هر مرحله ای از سردرد خوشه ای مصرف می کنند بدون اینکه هیچ تأثیری روی عود حملات داشته باشد و درصد بسیار کمی از بیماران، عملاً مقادیر بیشتری از الکل را مصرف می کنند که بتوانند بخوابند بدون اینکه سردرد آن ها تشدید شود. برخلاف میگرن سردرد خوشه ای با هر نوع از الکل برانگیخته می شود. آبجو، ویسکی و شراب همه به یک اندازه سبب سردرد می شوند. اینکه الکل صرفاً بعنوان یک گشاد کننده ساده عروق باعث عود حملات شود، نامشخص است.

سایر گشادکننده های عروق مثل قرص های نیتروگلیسیرین و هیستامین همچنین می‌توانند سبب ایجاد حملات سردرد خوشه ای در افراد مستعد شوند. پس از تجویز نیتروگلیسیرین در بیماران دچار کلاستر (خوشه) در دوره بهبودی بیماری یک هیپوکسمی گذرای ضعیف رخ می دهد ولی در افراد طبیعی جامعه، مصرف نیتروگلیسیرین علیرغم غیر اشباع شدن گذرای اکسیژناسیون باعث ایجاد سردرد خوشه ای نمی شود. در دوره فعال سردرد خوشه ای، این مقدار اندک غیر اشباع شدن اکسیژن به حال اولیه خود بازگشت نکرده و تداوم می یابد و سبب عود حملات می شود. هیپوکسمی در ارتفاعات و آپنه خواب که سبب هیپوکسمی در می شوند نیز می توانند در حین دوره فعال خوشه، سبب عود حملات درد شوند.

بعضی محققین معتقدند که درگیری گیرنده های شیمیایی جسم کاروتید در پاتوژنز این بیماری دخیل هستند. به نظر نمی رسد نوع غذاها و مواد افزودنی غذایی محرک عود حملات سردرد خوشه ای باشند. شیوع سیگاری بودن به طور برجسته ای در بیماران دچار سردرد خوشه ای بیشتر است و بعضی از بیماران با قطع سیگار وارد دوره بهبودی می‌شوند. در بیماران دچار سردرد کلاستر دوره ای، عوامل تعیین کننده ورود به خوشه و یا خروج از آن و طول مدت دوره بهبودی، ناشناخته اند. استرس، افسردگی و عوامل روحی در این نوع سردرد کمتر از سایر انواع سردردها دخیل به نظر می رسند. رفتارهای بعضی بیماران حین حمله سردرد شبیه به افراد مبتلا به حملات مانیک است، ادواری بودن سردرد خوشه ای و اثرات سودمند لیتیوم در بعضی از بیماران حدس شباهت آن را به اختلال دو قطبی بر می انگیزاند.

تشخیص های افتراقی

تشخیص سردرد خوشه ای از میگرن مقدور است چرا که سردرد خوشه ای عمدتاً در مردان، یکطرفه، با حملات کوتاه مدت (60-45 دقیقه) و مکرر در روز و به همراهی تظاهرات اتونومیک، بی قراری و ناتوانی در آرام دراز کشیدن حین حملات سردرد و ادواری بودن آن است. در صورتی که حملات میگرن عمدتاً در خانم ها رخ می دهند. حملات ممکن است همراه با اورا یا علائم پیش قراول باشند و برای چندین ساعت تا چند روز طول می کشند. تهوع، استفراغ و فوتوفوبیا، تظاهرات برجسته سردرد میگرن هستند که در سردرد خوشه ای وجود ندارند.

تشخیص سردرد خوشه ای که به طور کلی بالینی است، بر اساس شرح حال حملات سردرد، توصیف ماهیت درد، الگوی زمانی، عوامل محرک درد و تظاهرات اتونومیک همراه آن صورت می گیرد. افزایش سریع شدت درد، برجسته بودن حملات حین خواب، دوره کوتاه و محدود هر حمله سردرد، نکات مهم و برجسته شرح حال این نوع از سردرد محسوب می شوند. علیرغم نادر بودن اختلالات ساختمانی همراه با این نوع سردرد بهتر است تصویربرداری ترجیحاً ام آر آی و یا سی تی اسکن مغز با ماده حاجب در این بیماران صورت گیرد.