درمان سردرد خوشه‌ای با داروهای پیشگیری کننده‌ (دارو درمانی پیشگیرانه)

درمان-دارویی-سردرد-خوشه-ای

درمان دارویی پیشگیری کننده در درمان سردرد خوشه، دارای نقش اساسی است. این ها داروهایی هستند که حین دوره حملات به صورت روزانه در دوره عود بیماری سردرد خوشه ای ادواری و به صورت مداوم در سردرد خوشه ای مزمن مصرف می شوند. مؤثرترین داروهای مورد مصرف عبارتند از ارگوتامین، وراپامیل، کربنات لیتیوم، کورتیکو استروئیدها، متی سرژید، و والپورات. اثر درمان ایندومتاسین برای سردرد همی کرانیای حمله ای اختصاصی است. بلوکه کننده های آدرنرژیک و ضد افسردگی های سه حلقه ای ارزشی در درمان سردرد خوشه ای ندارند.

اصول درمان در پیشگیری سردرد خوشه ای


  • شروع داروها در ابتدای دوره خوشه
  • مصرف روزانه داروها تا بیمار به مدت حداقل 2 هفته بدون سردرد شده باشد
  • قطع تدریجی داروها تا پایان دوره درمانی و نه قطع ناگهانی داروها
  • شروع مجدد آن ها در ابتدای خوشه بعدی و خوشه جدید بیماری

عوارض مصرف داروها


بایستی عوارض مصرف داروها به هر بیمار توضیح داده شود. با این حال معدودی از حملات سردرد ممکن است در طول درمان پیشگیری رخ دهد، که در چنین حملاتی می توان از درمان های تسکین درد مثل اکسیژن و یا سوماتریپتان سود جست.

معیار انتخاب نوع درمان


معیار برای انتخاب نوعی درمان خاص برای درمان پیشگیرانه:

  • بر اساس پاسخگویی قبلی به داروهای یاد شده
  • عوارض جانبی داروها
  • وجود ممنوعیت مصرف بعضی از آنها
  • نوع سردرد خوشه ای (نوع ادواری یا نوع مزمن)
  • همی کرانیای حمله ای مزمن (CPH)
  •  سن بیمار
  • تکرار حملات
  • زمان حملات (شبانه یا روزانه)
  • طول مدت مورد انتظار خوشه

دارو‌ها


ممکن است جهت کنترل کافی سردرد، ترکیبی از 2 یا بیشتر داروها در بعضی از بیماران ضرورت داشته باشد. اگر بیماری را در بین حملات سردرد خوشه ای ویزیت کردیم و مشخص شد که حملات خوشه های قبلی وی، چند هفته یا چند ماه طول کشیده بوده است، احتمال این که سردرد او هنوز از نوع ادواری (Episodic) باشد بیشتر است. بنابراین در چنین بیماری درمان پیشگیرانه برای مدت محدود و در حین دوره سردرد تجویز می شود و لذا در چنین فردی رژیم درمانی دراز مدت و مداوم که مخصوص انواع مزمن سردرد خوشه ای مناسب نبوده و پیشنهاد نمی شود.

کورتیکواستروئیدها

اگر چه اطلاعات کمی از نحوه اثر بخشی این دسته داروها در سردرد خوشه ای وجود دارد، یک دوره کوتاه مدت مصرف آن ها، یکی از مؤثرترین روش های رسیدن به تسکین سریع حملات مکرر سردرد خوشه ای است. رژیم های درمانی متعددی مطرح شده و اثر بخشی آن ها اثبات شده است که تماماً به طور تجربی اند. زمانی که مطمئن شدیم که منع مصرفی برای آن ها وجود ندارد، نحوه درمان به شکل زیر انجام می شود: به مدت سه روز 60 میلی گرم به صورت دوز منفرد صبحگاهی و سپس هر سه روز 10 میلی گرم کاهش دوز دارو تا رسیدن به صفر در طی 18 روز. پردنیزولون به صورت دوز صبحگاهی مصرف می شود که ایجاد اختلالی در خواب بیمار نکند ولی با این حال بسیاری بیماران وقتی دوز بالای کورتیکواستروئید مصرف می کند، بی قرار و تحریک پذیر می شوند.

برای بعضی بیماران کاهش تدریجی مصرف کورتون برای حفظ بیمار از عود حملات کافی است و تا اتمام زمان دوره مصرف کورتون، دوره خوشه سردرد پایان می یابد. به طور شایعی در بیماران، با کاهش دوز پردنیزولون سردرد عود می کند. به منظور پیشگیری از عود حملات وقتی کورتون قطع می شود، درمان پیشگیرانه با ارگوتامین خوراکی یا وراپامیل در کنار کورتیکواستروئید پیشنهاد می شود. (این روش اجازه می دهد که اثر بخشی درمانی ورپامیل و ارگوتامین در زمان کاهش اثر کورتون به حد کافی رسیده باشد).

در بعضی بیماران، تکرار کاهش تدریجی داروی کورتون ممکن است نیاز شود چرا که علیرغم تمام اقدامات مقتضی سردرد عود می کند. حتی الامکان از تکرار مصرف دوره های کورتون بایستی پرهیز کرد. مصرف مکرر داروی کورتون، سبب افزایش وزن، احتباس مایعات، تحریک مخاط معده، افزایش قند خون و یا باعث عارشه طویل المدت دیگر یعنی استئونکروز می شود. برای چنین بیمارانی، درمان پیشگیرانه دیگری، پیشنهاد می گردد. کورتیکواستروئید، همچنین در انواع مزمن سردرد خوشه ای نیز کاربرد دارد، با این حال وقتی دوز دارو کاهش داده می شود، سردرد تمایل به عود مجدد خواهد داشت. اگر استروئیدها مؤثر به نظر می رسند، اثر بخشی آن ها پس از اولین دو دوز دارو مشخص می شود و به طور مشخص بهبود از روز سوم درمان دیده خواهد شد.

مکانیسم اثر کورتیکواستروئید در درمان سردرد خوشه ای از روی حدس و گمان است. سرکوب واکنش التهابیف شاید در ناحیه سینوس کاورنوس (واسکولیت وریدی) نقش احتمالی آن است. مکانیسم اثر احتمالی دیگر دارو کنترل انتقال عصبی سروتونرژیک سیستم عصبی مرکزی است. عوارض جانبی استروئید، مانع مصرف دراز مدت آن ها می شود. نکروز استخوان و مفاصل از موارد قابل توجه عوارض جانبی محسوب می گردد. به طور کلی بایستی کورتیکواستروئیدها در محدوده زمانی کوتاه، به منظور روشی جهت شکستن دوره سردرد خوشه ای در نوع ادواری و در موارد عودهای بسیار شدید در نوع مزمن آن مصرف شوند و لازم است از مصرف دراز مدت آن ها خودداری گردد.

ارگوتامین

استفاده از یک میلی گرم ارگوتامین تارتارات هر 12 ساعت اثر بسیار مفیدی در پیشگیری از سردرد دارد. شواهدی وجود ندارد که مصرف ارگوتامین در سردرد خوشه ای سبب سردردهای واکنشی  مشابه آنچه در سردرد میگرن رخ می دهد شود. ارگوتامین به خصوص در کنترل سردردهای شبانه در بیمارانی که از این نوع سردرد رنج می برند، مفید است (یک قرص موقع خواب مصرف شود). مصرف ارگوتامین در بیماری های عروق محیطی و بیماری های قلبی عروقی ممنوع است.

وراپامیل

وراپامیل داروی انتخابی پیشگیری در هر دو نوع سردرد خوشه ای ادواری و مزمن محسوب می شود. دوز مصرفی آن بین 120 تا 480 میلی گرم در دوزهای تقسیم شونده در روز می باشد ولی گاهی دوزهایی تا 1200 میلی گرم در سردرد خوشه ای مزمن نیز مصرف شده است. یبوست و احتباس مایعات از عوارض آن می باشند. وراپامیل را می توان به همراه ارگوتامین مصرف کرد که این ترکیب دارویی، درمان انتخابی در پیشگیری از سردرد خوشه ای ادواری محسوب می شود. قبل از شروع وراپامیل (که یک داروی کلسیم بلاکر است)، بایستی یک الکتروکاردیوگرام انجام شود که هر گونه نقص هدایتی نهفته قلبی احتمالی مشخص شود. ادم انتهاها و یبوست شدید از عوارض بالقوه این دارو محسوب می شوند.

متی سرژید

یک درمان پیشگیرانه مفید محسوب می شود. این درمان در افراد جوان تر دچار سردرد خوشه ای انتخاب بهتری است. در افراد مسن تر که بالقوه دچار آترواسکلروز قلبی هستند، این دارو بایستی با احتیاط بیشتری مصرف شود. متی سرژید دارای عوارض شامل کرامپ و دردهای عضلانی، احتباس مایعات و واکنش فیبروتیک (رتروپریتونئال)، پلورال، ریوی و دریچه های قلبی) است. بدلیل این که دوره سردرد خوشه ای ادواری معمولاً کمتر از 4 ماه است، مصرف این دارو در طول دوره کاملاً قابل قبول می باشد. با این حال در سردرد خوشه ای مزمن، متی سرژید بایستی با احتیاط مصرف شود، با این دیدگاه، که باید دوره هایی از استراحت دارویی بین دوره های درمانی در نظر گرفته شود، اگر بیمار نیاز به مصرف مکرر دارو داردف 6 ماه درمان و سپس 2 ماه استراحت دارویی ضروری و اساسی است. بررسی هایی شامل گرافی قفسه صدری اکوکاردیوگرافی و IVP دوره ای پیشنهاد م شود که هر گونه واکنش فیبروتیک مورد بررسی قرار گیرد.

دی هیدرو ارگوتامین وریدی

اگر ترکیبات متفاوتی از کورتون، ارگوتامین، وراپامیل و متی سرژید، سبب بهبودی کامل دوره خوشه نشده، یک دوره 4-3 روزه دی هیدروارگوتامین وریدی (5/0 میلی لیتر هر 6 ساعت) در شکستن چرخه درد مفید واقع می شود.

کربنات لیتیوم

این دارو اکثراً در درمان پیشگیرانه در سردرد خوشه ای مزمن مورد استفاده قرار می گیرد، اگر چه بر روی سردردهای خوشه ای ادواری نیز مؤثر است. لیتیوم یک داروی تثبیت کننده خلق محسوب می شود و مکانیسم اثر سودمند این دارو بر روی سردرد خوشه ای مزمن به خوبی معلوم نشده است. لیتیوم باعث تثبیت و تسهیل انتقال نورونی سروتونرژیک در سیستم عصبی مرکزی می شود. دوز معمول مصرفی لیتیوم معادل 900 – 600 میلی گرم در روز است و سطح سرمی آن بایستی در عرض هفته اول و به طور دوره ای کنترل شود. سطح سرمی مطلوب برای اثر بخشی درمانی بین 8/0 – 4/0 میلی اکی والان در لیتر است که مقادیری است پایین تر از آنچه که در کنترل بیماری سایکوز دوقطبی مورد استفاده قرار می گیرد.

برای کسانی که درمان لیتیوم شروع می شود، اگر پاسخ دهنده به درمان باشند، در عرض هفته اول، به طور برجسته ای تسکین درد را مشاهده می کنیم. بیماران دچار سردرد خوشه ای مزمن، بیشتر از انواع ادواری سردرد خوشه ای، به این دارو پاسخ می دهند. حدود 20 درصد بیماران سردرد خوشه ای مزمن، حین درمان با لیتیوم تبدیل به نوع ادواری می شوند وبسیاری از بیماران ممکن است جهت کنترل درد نیاز به درمان های اضافه تر، ارگوتامین یا وراپامیل علاوه بر لیتیوم داشته باشند.

با گذشت ماه ها از درمان، اثر بخشی لیتیوم رو به افول می رود و بعضی بیماران نسبت به درمان با لیتیوم دچار مقاومت می شوند. لیتیوم باعث پیشگیری از سردردهای خوشه ای ناشی از الکل نمی شود. بایستی عوارض دارویی لیتیوم را دقیقاً تحت نظر داشت. اگر سطح سطمی دارو به حد توکسیک برسد، عوارض نوروتوکسیک آن مثل لرزش، خواب آلودگی، تکلم درهم، تاری دید، کنفوزیون، نیستاگموس، عدم تعادل، علائم اکستراپیرامیدال، ممکن است رخ دهد. مصرف همزمان دیورتیک های دفع کننده سدیم ممنوع است چرا که باعث افزایش سطح سرمی لیتیوم و نوروتوکسیسیتی می شود.

اثرات دراز مدت دارو مثل کم کاری تیروئید، و عوارض کلیوی را بایستی در بیماران دچار سردرد خوشه ای مزمن که مصرف دراز مدت لیتیوم دارند مد نظر داشت. لکوسیتوز پلی مورفونوکلئر که یک واکنش شایع به مصرف لیتیوم است، اغلب اشتباهاً به عنوان یک عفونت نهفته تلقی می شود.

والپورات سدیم

والپورات سدیم، 2000- 600 میلی گرم روزانه در دوزهای منقسم، به عنوان یک عامل مؤثر در کاهش تکرار حملات سردرد خوشه ای تلقی می شود. والپورات نسبتاً به خوبی تحمل می شود. لتارژی، لرزش، افزایش وزن و ریزش مو بعضی از عوارض شایع آن محسوب می گردند. سطح خونی آن باید بین 100-50 میکروگرم در میلی لیتر حفظ شود و بایستی ارزیابی سطح سرمی دارو و نیز آنزیم های کبدی به صورت دوره ای انجام گردد. در افرادی با سابقه بیماری های کبدی، نبایستی والپورات سدیم تجویز شود. مصرف وریدی سدیم والپورات که اخیراً در کنترل حملات میگرن مؤثر بوده است، ممکن است در سردرد خوشه ای نیز ارزشمند باشد.

توپیرامات

توپیرامات نیز ممکن است جهت درمان سردرد خوشه ای مؤثر باشد. در مطالعه ای اثرات سودمند این دارو را در خاتمه یا کاهش دادن حملات هر دو نوع سردرد خوش های (ادواری و مزمن) با مصرف دوز متوسط 100 میلی گرم روزانه (بین 200-25 میلی گرم) نشان داده اند. درمان بایستی با 25 میلی گرم روزانه شروع شود و سپس میزان آن را 25 میلی گرم هر سه تا 7 روز به صورت تدریجی افزایش داد تا به دوز مؤثر (تا حداکثر 200 میلی گرم روزانه) برسد.

مصرف موضعی کاپسایسین

حدس زده می شود که درمان سردرد خوشه ای با کاپسایسین موضعی سبب حساسیت زدایی اعصاب حسی از طریق تخلیه پایانه های عصبی از ماده P می شوند. در مطالعه ای تجویز کرم 025/0 درصد داخل بینی این دارو به وسیله اپلیکاتور سر پنبه ای در محل 5/0 اینچ بالاتر از ورودی سوراخ بینی در سمت درد خوشه ای دوبار در روز به مدت 7 روز در بیمارانی که تحت درمان فعال پیشگیرانه سردرد خوشه ای بودند، سبب کاهش شدت و تعداد حملات سردرد شده است. از تماس این دارو به داخل چشم بایستی پرهیز شود. عارضه سوزش محل تماس دارو در مخاط بینی، عارضه نامطبوع مصرف آن است. قبل این که این روش درمانی برای مصرف معمول بیماران پیشنهاد شود، مطالعات بیشتری مورد نیاز است.

سیواماید

بنابر گزارشات، سیواماسید داخلی بینی که یک فرآورده کاپسایسین می باشد دارای اثرات خفیفی در پیشگیری از حملات سردرد حمله ای بوده است. این دارو نسبت به کاپسایسین اثرات محرک کمتری بر روی مخاط بینی داشته است.

کلونیدین ترانس درمال

بعضی از موارد بالینی و دارویی مؤید کاهش میزان فعالیت نورآدرنرژیک در سردرد خوشه ای در حین دوره های فعال و بهبودی بیماری است. در عین حال نوسانات شدید و تند سیستم سمپاتیک ممکن است باعث تحریک حملات سردرد خوشه ای شود. کلونیدین که یک آگونیست α2 آدرنرژیک پره سیناپتیک است، تنظیم کننده میزان فعالیت سمپاتیک در سیستم عصبی مرکزی می باشد. لذا مصرف مداوم دوز پایین کلونیدین ممکن است در فاز فعال بیماری سردرد خوشه ای مؤثر و مفید وقاع شده که نقش آن ممانعت از تغییرات و نوسانات میزان فعالیت آدرنرژیک است. در یک مطالعه انجام شده کلونیدین ترانس درمال در کنترل و پیشگیری از حملات سردرد خوشه ای مؤثر بوده است. اثربخشی آن از طریق مهار سمپاتیک مرکزی است و باعث کاهش و یا حذف نوسانات آزادسازی نورآدرنالین بوده که این نوسانات می تواند سبب ایجاد حملات سردرد شود.

ایندومتاسین

ایندومتاسین در سردرد خوشه ای دارای اثر برجسته ای نیست. با این حال ایندومتاسین به طور برجسته ای در سردرد همی کرانیال حمله ای مزمن (CPH) مفی- د واقع می شود و این اثرات مفید در عرض 48 ساعت خود را نشان می دهد. ایندومتاسین یک مهارکننده پروستاگلاندین قوی بوده و گردش خون مغزی را کاهش می دهد. از دیگر انواع سندرمهای سردرد پاسخ دهنده به ایندومتاسین می توان از همی کرانیای مداوم، سردرد فعالیتی خوش خیم، سردرد خوش خیم ناشی از سرفه، سردرد ایدیوپاتیک تیر کشنده و سردردهای همراه با فعالیت جنسی نام برد.

ارجحیت در درمان پیشگیری کننده


در سردرد خوشه ای ادواری، ارگوتامین یک میلی گرم دو بار در روز انتخاب اول، و پس از آن وراپامیل 480- 360 میلی گرم در روز داروهای انتخابی هستند. در موارد مقاومتر بیماری، ترکیبی از ارگوتامین و وراپامیل پیشنهاد می شود. متی سرژید دو میلی گرم سه تا چهار بار در روز یک درمان مؤثر جایگزین به خصوص در افراد جوانتر است. کورتیکواستروئید ممکن است برای دوره هایی کوتاه برای شکستن زنجیره درد و یا برای درمان عودهای شدید به کار رود. در سردرد خوشه ای مزمن، مصرف همزمان وراپامیل و لیتیوم ارجح است. در موارد مقاوم تر سردرد خوشه ای مزمن، درمان سه تایی با استفاده از ارگوتامین، وراپامیل و لیتیوم یا استفاده از متی سرژید، وراپامیل و لیتیوم می تواند در نظر گرفته شود. جهت مصرف والپورات سدیم در سردرد خوشه ای مزمن شواهد ضعیفی وجود دارد. به همین دلیل سدیم والپورات در اولویت های بعدی درمان قرار می گیرد. سطح سرمی لیتیوم و سدیم والپورات بایستی به طور دقیق در بیماران تحت کنترل باشد.

تزریق و بلوک‌های عصبی

در گزارشاتی تزریق 120 میلی گرم متیل پردنیزولون همراه با لیدوکائین داخل عصب اکسی پیتال بزرگ در سمت سردرد، سبب تسکین درد بین 5 تا 73 روز شده است. این روش درمانی راهی موقت جهت خلاصی از درد محسوب می شود. مکانیسم این روش درمانی احتمالاً کاهش ارسال اطلاعات حسی از طریق C2 و تنه (تراکت) نخاعی و هسته تریژمو است که در اثر بلوک عصب اکسی پیتال ایجاد و باعث کاهش سردرد خوشه ای می شود. بلوک عقده اسفنوپالاتن توسط کوکائین یا لیدوکائین نیز روشی موقت جهت تسکین درد محسوب می شود که دارای اثر بخشی چند روزه می باشد ولی احتمال عود سردرد در این روش زیاد است.

پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *